MEMORI KEBERATAN

ATAS

PUTUSAN PENGADILAN NEGERI ___________________

NOMOR: ______________________________

DALAM PERKARA GUGATAN SEDERHANA

Kepada Ketua Pengadilan Negeri ______________________

_________________________________________________

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Email/Handphone :

Semula sebagai (PENGGUGAT / TERGUGAT)* mohon untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON KEBERATAN. PEMOHON KEBERATAN dengan ini mengajukan Memori Keberatan atas Putusan Pengadilan Negeri ___________________ NOMOR ____________tertanggal __________

Bahwa Amar Putusan Pengadilan Negeri ______________________

NOMOR _____________________ adalah sebagai berikut:

_________________________________________________________________________

Adapun mengenai keberatan-keberatannya adalah sebagai berikut:

___________________________________________________________________

Maka berdasarkan apa yang telah diuraikan di atas, PEMOHON KEBERATAN memohon kepada Ketua/Majelis Hakim Pengadilan Negeri

___________________________________ untuk memutus sebagai berikut:

1.  Menerima permohonan keberatan dari PEMOHON KEBERATAN untuk  seluruhnya

2. Membatalkan Putusan Pengadilan Negeri No. __________________________, tanggal _______________________

3. Mengadili sendiri

--------------------------------------------------------------------------------------

3. Menghukum TERMOHON KEBERATAN untuk membayar biaya perkara.

ATAU, apabila Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya dan bijaksana (Ex Aequo et Bono).

Demikianlah permohonan keberatan ini Saya ajukan, semoga Ketua/Majelis Hakim Pengadilan Negeri_________________berkenan mengabulkannya.

Terima Kasih,

PEMOHON KEBERATAN

Tanggal

ttd

Materai

Rp6000

(Nama Pemohon Keberatan)