28 May
LAMPIRAN SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL
BADAN PERADILAN UMUM
Nomor :06/DJU/PS 01/8/2015
Tanggal : 19 Agustus 2015
FORMULIR MODEL L.1
Formulir Gugatan Sederhana
Kepada:
Ketua Pengadilan Negeri______________
_______________________________________
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Nomor Handphone/Email (jika ada) :
Nomor Handphone/Email (jika ada):
III. Alasan Penggugat
ð Ingkar janji
ð Perbuatan melawan hukum
ð Ingkar Janji
ð Tertulis
ð Tidak Tertulis
ð Perbuatan Melawan Hukum
a. Perbuatan apa yang dilakukan tergugat kepada anda?
b. Bagaimana kronologis dari perbuatan tersebut (singkat)?
c. Bagaimana perbuatan tersebut menimbulkan kerugian pada anda (singkat)?
d. Berapa kerugian yang anda derita?
e. Uraian lainnya (jika ada):
Dengan bukti-bukti dan kesaksian-kesaksian sebagai berikut :
Bukti Surat :
Keterangan singkat :
3. .....................
Keterangan Singkat :
Saksi :
2. ......................
Bukti Lainnya :
1........................
2........................
3. ......................
Berdasarkan segala uraian yang telah Penggugat kemukakan di atas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri untuk memanggil para pihak yang bersengketa pada satu persidangan yang telah ditentukan untuk itu guna memeriksa, mengadili dan memutus gugatan ini. Dan selanjutnya berkenan memutus dengan amar sebagai berikut:
Atau apabila Pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikianlah gugatan ini Saya ajukan, semoga Ketua Pengadilan Negeri_________________berkenan mengabulkannya.
Terima Kasih,
Penggugat
Tanggal
(Nama Penggugat)